Mais austeridade e cada vez menos Saúde e Educação

Inspirado pelo Guião da Reforma do Estado, o Governo prepara corte na comparticipação dos medicamentos com vista à poupança de 30 milhões de euros - ou, como lhe chama Paulo Portas no Guião, «progredir na redução das iniquidades de acesso ao sistema de saúde» (p. 92). Ao mesmo tempo, os hospitais parceria público-privada terão um reforço de 8,5 milhões de euros e o novo Estatuto do Ensino Particular e Cooperativo entrou hoje em vigor, abrindo caminho ao financiamento, pelo Estado, a alunos que queiram frequentar o ensino privado. Não deixa de ser curioso que a eliminação do ensino público conheça um novo fôlego ao mesmo tempo que é anunciada a inauguração de uma escola, financiada pelo Estado português, em solo palestiniano.

Não há dinheiro para o que é público, só para o privado. Eu também apoio o direito de escolha entre o público e o privado, mas nunca irei perceber porque motivo tem o Estado de financiar a minha escolha pelo privado, se for essa a minha opção, quando disponibiliza serviços públicos - no fundo, todos nós sabemos um porquê e outro porquê. E também não vejo o laicismo do Estado quando financia colégios religiosos! Parece óbvio que se mantém a estratégia de cortar e financiar o vizinho do lado até encerrar de vez - e assim se deturpa o famoso slogan apregoado por Adolfo Mesquita Nunes há mais de 2 anos: «o Estado só deve estar onde a sociedade não consegue» (não me esqueço desta entrevista). Insisto na pergunta: o que está o Estado a fazer no privado quando a sociedade tem o público? Fica para o Adolfo responder (ou não) quando regressar à Assembleia da República como oposição.

O dinheiro para suportar estes vícios vem, como é óbvio, dos novos pacotes de austeridade que estão a caminho. A Comissão Europeia censura qualquer tentativa de o Tribunal Constitucional se envolver em «activismo político» e como Bruxelas espera 3.900 milhões de euros de austeridade, em 2014, e mais 1.700 milhões de euros, em 2015, o Estado já identificou o próximo alvo: nova subida do IVA. Como o objectivo deste Governo passa pelo aumento das exportações e ignora o mercado interno, é com curiosidade (mórbida) que aguardo pelas execuções orçamentais de 2014. Bruxelas continua atrevida e com um português que age como se fosse um Miguel de Vasconcelos, o Defenestrado, do século XXI. Para já, e ironia do destino, são os estrangeiros a fazerem-lhe avisos - para vergonha dos portugueses que insistem em cruzar os braços e esperar para votar nele numas quaisquer eleições Presidenciais.

Mais ou menos Estado na Educação? O necessário.

A discussão sobre se é ideal ter mais ou menos Estado não é de agora. Também não terminará brevemente. Estas parecem-me ser bandeiras da direita e da esquerda. Não estou a favor nem de uma, nem de outra. Defendo a presença do Estado dentro do necessário. Não me contento com um Estado que controla, participa e/ou monopoliza todos os sectores da sociedade. Também não me contento com o laissez faire. 

Já aqui disse há mais de um ano que «determinados sectores não podem deixar de estar sob o controlo do Estado», contando, eventualmente, com o auxílio do privado em alguns deles. Neste sentido, se não tenho a menor dúvida que a Defesa, a Segurança e a Justiça devem ser um exclusivo estatal, por outro lado, a Saúde e a Educação devem ser um fim primordial do Estado, através dos bens públicos, mas poderá permitir que o sector privado opere em simultâneo para cobrir lacunas deixadas em aberto pela falta de capacidade estatal para o fazer.

A recente reportagem da TVI intitulada «Dinheiros Públicos, Vícios Privados» dá-me razão quando defendo que determinados sectores jamais poderão ser abandonados pelo Estado. Graças a esta investigação constatamos que alunos são desviados do sector público para o sector privado, sobretudo com o objectivo de poderem contribuir com as suas médias para uma boa classificação da escola. Aqui, a pressão acabará por recair sobre os professores, que, caso não dêem notas dignas do valor da instituição, mais facilmente pagarão pelas consequências da queda do estabelecimento de ensino no ranking. As notas dadas têm de ser as melhores possíveis para não comprometer a marca.

Quando os sectores que referi ficam sob a alçada do Estado temos, desde logo, uma garantia: ao não prosseguir a optimização dos lucros, os fins não vão justificar todos os meios para que o Estado garanta boas notas em classificações que lhes atribuam prestígio. A diferença entre a intervenção subsidiária do sector privado e a intervenção primordial reside no facto de a partir do momento em que os sectores referidos forem atribuídos ao privado começam, desde logo, as poupanças nos recursos logísticos e humanos para garantir o máximo lucro possível. Seguem-se outro tipo de acções que visem garantir resultados capazes de promoverem a marca. E aqui passa a valer um pouco de tudo: desde a especulação e a criação de uma realidade virtual que substitua a realidade efectiva até influências e apoios, por exemplo, a pessoas que tenham negócios paralelos mas relacionados com a educação, como os livros escolares e até ao exercício de influência sobre conteúdos programáticos. O que interessa são os números.

Assim, teremos a certeza de que vamos ter bons alunos ou teremos a alunos de boas médias? Deve a educação ser transferida para o sector sempre que possível? Obviamente que não! Não é por acaso que temos tanta gente a defender a saída do Estado do menor número de sectores da sociedade possível. O verdadeiro objectivo é colocar sectores de importância estratégica nas mãos de privados que passem a ditar as regras sem necessitarem de o fazer através de eleições, essa coisa tão chata de tão incerta e variável que é. É por tudo isto, e pela reportagem da TVI, que não hesito em defender que devemos ter o Estado necessário e cada vez mais estou certo que há sectores que o Estado jamais poderá abandonar, mesmo que parcialmente. Na verdade, só mesmo o Estado pode garantir que estes sectores continuam protegidos e ao serviço de todos nós da forma mais honesta e real possível.

Sempre que um Executivo reduzir o orçamento das áreas que referi, desconfie, pois provavelmente quererá colocar esses sectores na dependência de terceiros. E aqui convém não confundir eventuais reduções de custos para garantir uma maior eficiência dos serviços com cortes orçamentais que não mais fazem que não tornar os sistemas obsoletos, procurando promover uma imagem negativa que viabilize a privatização desses mesmos sectores.

A vulgarização do médico - II

Fiz recentemente uma breve análise à Lei n.º 11/2012, de 8 de Março, e à Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio, ambas relativas à entrada em vigor da obrigatoriedade de prescrição da Denominação Comum Internacional (DCI) e que tenderão a levar a uma banalização da profissão do médico.

Hoje, tive a oportunidade de ver como está a decorrer a aplicação da nova legislação e o resultado foi, como seria de esperar, desastroso. Desde logo, bastou-me ir a três farmácias diferentes, todas elas geograficamente próximas, para me deparar com três abordagens distintas. O que estava em causa era a prescrição de três fármacos por um médico que tinha trancado a receita, sendo que num deles não é comercializado o fármaco com o número de unidades indicado pelo médico. Vejamos as reacções:

• Na farmácia 1, a primeira reacção do farmacêutico foi questionar o utente sobre se preferia antes um genérico em vez do medicamento da marca. Quando surpreendido pelo utente relativamente ao facto de a receita estar trancada, a reacção foi indiferença, alegando que a nova legislação anula o obstáculo imposto conscientemente pelo médico. Finalmente, quando constatou que não se comercializava um dos medicamentos em 30 unidades, a solução imediatamente apresentada foi a aquisição de uma caixa do mesmo medicamento com 60 unidades, ou seja, superior ao prescrito pelo médico. Considerariam que houve erro do médico e efectuariam a venda como se tal tivesse sido prescrito como o fármaco estava a ser vendido ao utente;
• Na farmácia 2, o farmacêutico respeitou o facto de a receita estar trancada pelo médico, mas, quando um colega lhe disse que com a nova legislação tal era irrelevante, ignorou a instrução do médico e convidou o utente a adquirir uma embalagem de 56 unidades do fármaco que não é comercializado em 30 através de uma venda suspensa. Pelo meio, o colega ripostou que pediu um parecer à Entidade Reguladora da Saúde (ERS) de Lisboa e que esta os instou a aplicarem a lei nova, independentemente de estarmos perante um período transitório;
• Na farmácia 3, o farmacêutico ignorou o facto de a receita estar trancada e entregou ao utente uma embalagem de 56 unidades do fármaco que não é comercializado em 30, sem questionar se o utente a aceitaria nestas condições, informando-o, no fim, que a venda estava suspensa e que teria de obter nova receita do médico para receber o diferencial.

Ora, voltando à questão do costume, parece claro que o médico é cada vez mais um actor intermediário com funções semelhantes às de um relações públicas, que recebe e contacta com o doente, mas cuja peritagem não releva para grande coisa: no fim, é o doente que acaba por escolher que medicação pretende e, em parte, com o auxílio do farmacêutico.

Embora os farmacêuticos possam desprezar esta questão, considerando-a um mal menor e um problema dos médicos, não é propriamente isso que está em causa. O que está em causa é a valorização e protecção das classes dos profissionais de saúde. Hoje são os médicos, mas em parte também os farmacêuticos - que são obrigados a desempenhar funções para as quais não têm formação. Hoje é com a prescrição e comercialização de fármacos, amanhã será com outra questão. O que é certo é que vai-se assistindo a um esvaziamento de competências assustador (tanto para os profissionais como para os beneficiários).

Com esta crescente vulgarização do médico, temo que no futuro (não sei até que ponto próximo) ao utente seja suficiente o contacto com um autómato, no qual ele apenas precisa de seleccionar os sintomas que tem e, no fim, a máquina prescreve a medicação a cumprir e os exames a realizar, independentemente de se verificarem tais sintomas de facto. Posteriormente, bastará ao doente deslocar-se a um outro autómato que lê o código de barras da receita emitida pelo autómato e, apresentando um leque de opções no ecrã (quiçá num monitor e sistema semelhantes aos das ATM), permitirá efectuar a escolha do medicamento pretendido e concluir a compra. No final, corremos o risco de apoiar uma cultura de distanásia com base em terapêuticas inúteis ou excessivas. Médicos e farmacêuticos? Nem vê-los! Nem sequer para informar. Afinal, tal como em qualquer outro serviço, a mera leitura de uma série de cláusulas contratuais gerais é suficiente para gerar um consentimento esclarecido.

Para aqueles que julgam este cenário absurdo pensem na forma de funcionamento da linha Saúde 24: importante até um determinado ponto (limitado), já se incentiva o utente a telefonar para esta linha e apresentar os seus sintomas ao profissional de serviço. No final, acabamos por ter um quase diagnóstico à distância, no qual alguns sintomas e indícios arriscam-se a ser desvalorizados (ou sobrevalorizados) não por culpa do profissional mas por ignorância e falta de sensibilidade do doente. A medicina à distância já existe. Resta o passo seguinte: a evolução tecnológica (nada) sustentada na saúde tendo como inspiração os critérios economicistas.

A Saúde, como nós a conhecíamos, está prestes a acabar.

Quando Paulo Macedo tomou posse como Ministro da Saúde, o meu instinto dizia-me que alguém que acabava de vir de uma empresa privada que opera na área dos seguros de saúde (Medis) provavelmente actuaria em conformidade com os agentes que operam no sector. Mais tarde, quando foi anunciado o aumento das taxas moderadoras para 20 euros, afirmei que tal iniciativa só teria uma consequência: afastar os utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e levá-los a subscrever seguros de saúde de empresas privadas, pois, através destes, e ao preço de uma mensalidade de valor semelhante ao de uma taxa moderadora garantiam o acesso a serviços de clínica geral e de especialidade sem terem de se submeter a desesperantes horas ou meses de espera e a um preço simbólico.

Hoje, é publicada a notícia que nos diz que o aumento das taxas moderadoras levaram os portugueses a desistirem do SNS, optando pelos hospitais privados, o que só me dá razão. Com esta redução do número de utentes, questiona-se ainda que o Estado consiga angariar os ambicionados 100 milhões de euros de receita adicional resultante do aumento das taxas moderadoras e que era um dos objectivos do Governo para 2012. Tenho dúvidas de que tal aconteça.

Ora, menos receitas só têm uma leitura para os tecnocratas: mais cortes para equilibrar as contas. A partir daqui, a história é sempre a mesma e é a que relatei aqui em Outubro do ano passado:

«Em primeiro lugar, e sob o mote de reduzir os custos, diminuem-se as verbas disponíveis para determinado sector mas mantêm-se os mesmos objectivos. Seguidamente, e perante a impossibilidade de cumprir estes objectivos, encerram-se filiais/agências/pólos e, eventualmente, reduzem-se os postos de trabalho, justificando tal medida com a necessidade de adaptação das capacidades do Estado ao orçamento disponível. Finalmente, e face ao vácuo deixado com os encerramentos anteriores, são chamados os privados, muitas vezes com ligações ao agente que toma a decisão, para ocuparem esse lugar. A sequência repete-se vezes sem conta [até exterminar definitivamente um sector e deixar o país refém dos privados, quem quer que eles sejam].»

Em Portugal, acredito piamente que, com o caminho neoliberal (e pouco patriótico) que estamos a seguir, a saúde, como nós a conhecíamos, está prestes a acabar. Os sinais são mais do que evidentes, senão vejamos:

• Directiva 2011/24/UE, que assegura a mobilidade dos doentes relativamente a cuidados de saúde programados, desde cirurgias a consultas, tratamentos e exames. Um primeiro instrumento para levar Estados mais frágeis a deixarem de investir em profissionais de saúde de determinadas especialidades - que implicaria o pagamento de salários e a aposta em equipamentos próprios - , optando por financiar os custos de uma intervenção num outro Estado membro, o que poderá até beneficiar Estados com mais peso na estrutura europeia (p.e.: através da celebração de acordos específicos);
• Eventual transferência dos direitos em sede de Parcerias Público-Privadas (PPP) na área da saúde, privatizando, definitivamente, as instituições;
• Redução sucessiva do orçamento para a saúde: os cortes continuam, a qualidade não só não melhora como piora, os hospitais e os centros de saúde continuam a encerrar, os salários dos profissionais sofrem cortes e levam-nos a procurar alternativas. Não será de todo difícil antever que o SNS vai continuar a ser estrangulado até sufocar de vez;
• A crescente aposta e crescimento dos prestadores de serviços de saúde privados e a tendência de aposta do Estado neste tipo de agentes (vide casos do ensino e até da segurança).

Insisto que o SNS tem os dias contados, o privado continuará a emergir e os portugueses continuarão a financiar alternativas ao utópico Estado social. A grande questão que importa colocar é: como é possível pagarmos cada vez mais impostos e termos cada vez menos bens e serviços. Afinal, descontamos para o quê? Andam por aí muitos paladinos da tecnocracia que não têm a mínima noção do desastre que estão a fazer.

Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar: enviar utentes para casa, sem avaliação, pode correr mal.

A minha área não é a saúde, mas sou utente e tenho experiência, família, amigos e conhecidos. Tanto quanto sei de alguns médicos (e até da própria Ordem), partilham a minha estranheza relativamente aos resultados do grupo técnico para a reforma hospitalar, pelo menos, relativamente à ideia de remeter doentes triados como «não urgentes» para os centros de saúde de forma a descongestionar os hospitais.

Considerando que (i) os centros de saúde não funcionam 24h por dia, que (ii) o paciente não é médico para saber se o que tem é ou não urgente - e, consequentemente, poder recusar a avaliação na triagem - e (iii) que a triagem não permite avaliar, com precisão, o que tem o utente, antes permite ter uma primeira impressão com base em sintomas, a maioria dos quais, descritos pelo doente, deixando dúvidas sobre o problema real, pergunto: que pertinência e responsabilidade existem na iniciativa de mandar para casa e esperar pela abertura do centro de saúde alguém que alegadamente padece de uma doença que ninguém sabe ainda o que é e que tem como principal base a intuição do profissional de saúde?

Mais acresce que os centros de saúde não estão devidamente preparados para procederem sequer a uma triagem competente quanto mais poderem pronunciar-se sobre o estado de saúde de um paciente que visita um hospital numa situação de urgência. Se o utente necessitar de algum cuidado urgente, nunca o terá atempadamente e o problema pode até agravar porque o médico do centro de saúde terá de conduzir o paciente para clínicas de especialidade na maior parte das situações. Perde-se, assim, a oportunidade de debelar a ameaça atempadamente.

Finalmente, temos dois últimos problemas: a quem se dirigem aqueles que nem sequer médico de família têm? E os que sofrem represálias ou perdem dias de trabalho por dedicarem uma manhã inteira (ou um dia) num centro de saúde onde as consultas são, por base, marcadas com antecedência e aos utentes provenientes de urgências hospitalares não resta outra solução que não aguardar por uma vaga? Será seguro e negligente esperar 24h ou 48h para se ter a certeza sobre se a triagem tinha razão de ser? Parece-me óbvio que a resposta a todas estas perguntas tem de ser negativa.

Não consigo compreender este Estado que aceita trocar direitos fundamentais como o direito a cuidados de saúde por questões contabilísticas, quando deveria construir mais hospitais onde estes são realmente necessários (veja-se o caso do há muito prometido hospital do Seixal) e cortar onde é realmente necessário. É preciso lembrar que uma dor de costas crónica não é uma situação que justifique a urgência, mas o agravamento súbito dessas dores pode ser um caso de urgência; náuseas durante meses pode não justificar uma urgência, mas o aumento da intensidade dessas náuseas ao ponto de provocarem desmaios pode justificar a urgência. Poderá uma simples triagem hospitalar garantir que estas dores e náuseas crónicas não escondem, por exemplo, um tumor? Será a saúde semelhante à roleta de um casino, na qual o Estado aposta e tira as fichas que bem entende, sem sequer ponderar os riscos? Estou em crer que todos concordarão comigo no sentido de responder a estas questões de forma negativa.

Cortes na saúde: a história repete-se.

Aumento do IVA sobre o gás e electricidade para valores absurdos, aumentos inacreditáveis nos títulos de transporte e agora os cortes de 11% na saúde. Se, actualmente, se verifica um considerável grau de probabilidade de na sequência de uma visita ao hospital ou ao centro de saúde regressarmos com uma história para contar, com estes cortes a visita promete transformar-se numa aventura mais radical: não há médicos, não há enfermeiros, não há macas, não há bisturi, não há álcool, nem há anestesia, mas temos muitas surpresas para vocês!

Com tantos cortes, já nem sequer adianta falarmos em Estado social. O Estado lato sensu corre o risco de acabar para regressarmos aos tempos da sociedade feudal: quem tem dinheiro dita as regras. Já o pobre português terá de se preparar para recuar algumas décadas ou até mesmo alguns séculos atrás e regressar aos hábitos dos nossos antepassados que nos fazia pensar «que atraso de vida» de cada vez que os recordava-mos na escola: se queremos água quente, dispensamos o gás e usamos lenha; se queremos luz, dispensamos a luxuosa electricidade e usamos tochas ou candeeiros a óleo; se quisermos cuidados de saúde, dispensamos os hospitais e os centros de saúde e recorremos aos curandeiros e aos endireitas.
No meio disto tudo, convém aproveitarmos o impulso que a Ministra Assunção Cristas quer dar à agricultura nacional e aproveitarmos para comprar o nosso palmo de terra no interior do país para nos tornarmos auto-suficientes: nunca se sabe quando meia dúzia de cenouras nos custam 15 dias de trabalho.