A vulgarização do médico - II

Fiz recentemente uma breve análise à Lei n.º 11/2012, de 8 de Março, e à Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio, ambas relativas à entrada em vigor da obrigatoriedade de prescrição da Denominação Comum Internacional (DCI) e que tenderão a levar a uma banalização da profissão do médico.

Hoje, tive a oportunidade de ver como está a decorrer a aplicação da nova legislação e o resultado foi, como seria de esperar, desastroso. Desde logo, bastou-me ir a três farmácias diferentes, todas elas geograficamente próximas, para me deparar com três abordagens distintas. O que estava em causa era a prescrição de três fármacos por um médico que tinha trancado a receita, sendo que num deles não é comercializado o fármaco com o número de unidades indicado pelo médico. Vejamos as reacções:

• Na farmácia 1, a primeira reacção do farmacêutico foi questionar o utente sobre se preferia antes um genérico em vez do medicamento da marca. Quando surpreendido pelo utente relativamente ao facto de a receita estar trancada, a reacção foi indiferença, alegando que a nova legislação anula o obstáculo imposto conscientemente pelo médico. Finalmente, quando constatou que não se comercializava um dos medicamentos em 30 unidades, a solução imediatamente apresentada foi a aquisição de uma caixa do mesmo medicamento com 60 unidades, ou seja, superior ao prescrito pelo médico. Considerariam que houve erro do médico e efectuariam a venda como se tal tivesse sido prescrito como o fármaco estava a ser vendido ao utente;
• Na farmácia 2, o farmacêutico respeitou o facto de a receita estar trancada pelo médico, mas, quando um colega lhe disse que com a nova legislação tal era irrelevante, ignorou a instrução do médico e convidou o utente a adquirir uma embalagem de 56 unidades do fármaco que não é comercializado em 30 através de uma venda suspensa. Pelo meio, o colega ripostou que pediu um parecer à Entidade Reguladora da Saúde (ERS) de Lisboa e que esta os instou a aplicarem a lei nova, independentemente de estarmos perante um período transitório;
• Na farmácia 3, o farmacêutico ignorou o facto de a receita estar trancada e entregou ao utente uma embalagem de 56 unidades do fármaco que não é comercializado em 30, sem questionar se o utente a aceitaria nestas condições, informando-o, no fim, que a venda estava suspensa e que teria de obter nova receita do médico para receber o diferencial.

Ora, voltando à questão do costume, parece claro que o médico é cada vez mais um actor intermediário com funções semelhantes às de um relações públicas, que recebe e contacta com o doente, mas cuja peritagem não releva para grande coisa: no fim, é o doente que acaba por escolher que medicação pretende e, em parte, com o auxílio do farmacêutico.

Embora os farmacêuticos possam desprezar esta questão, considerando-a um mal menor e um problema dos médicos, não é propriamente isso que está em causa. O que está em causa é a valorização e protecção das classes dos profissionais de saúde. Hoje são os médicos, mas em parte também os farmacêuticos - que são obrigados a desempenhar funções para as quais não têm formação. Hoje é com a prescrição e comercialização de fármacos, amanhã será com outra questão. O que é certo é que vai-se assistindo a um esvaziamento de competências assustador (tanto para os profissionais como para os beneficiários).

Com esta crescente vulgarização do médico, temo que no futuro (não sei até que ponto próximo) ao utente seja suficiente o contacto com um autómato, no qual ele apenas precisa de seleccionar os sintomas que tem e, no fim, a máquina prescreve a medicação a cumprir e os exames a realizar, independentemente de se verificarem tais sintomas de facto. Posteriormente, bastará ao doente deslocar-se a um outro autómato que lê o código de barras da receita emitida pelo autómato e, apresentando um leque de opções no ecrã (quiçá num monitor e sistema semelhantes aos das ATM), permitirá efectuar a escolha do medicamento pretendido e concluir a compra. No final, corremos o risco de apoiar uma cultura de distanásia com base em terapêuticas inúteis ou excessivas. Médicos e farmacêuticos? Nem vê-los! Nem sequer para informar. Afinal, tal como em qualquer outro serviço, a mera leitura de uma série de cláusulas contratuais gerais é suficiente para gerar um consentimento esclarecido.

Para aqueles que julgam este cenário absurdo pensem na forma de funcionamento da linha Saúde 24: importante até um determinado ponto (limitado), já se incentiva o utente a telefonar para esta linha e apresentar os seus sintomas ao profissional de serviço. No final, acabamos por ter um quase diagnóstico à distância, no qual alguns sintomas e indícios arriscam-se a ser desvalorizados (ou sobrevalorizados) não por culpa do profissional mas por ignorância e falta de sensibilidade do doente. A medicina à distância já existe. Resta o passo seguinte: a evolução tecnológica (nada) sustentada na saúde tendo como inspiração os critérios economicistas.

A Lei n.º 11/2012 e a vulgarização do médico

Entrou em vigor no passado dia 1 de Junho de 2012 a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio, que «estabelece [entre outros] o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos» (art. 1.º). Entra em vigor a obrigatoriedade de prescrição por Denominação Comum Internacional (DCI) e que surge na sequência da aprovação e entrada em vigor da Lei n.º 11/2012, de 8 de Março - que altera a Lei n.º 14/2000 e o Decreto-Lei n.º 176/2006 .

Com estes diplomas, a Assembleia da República obriga os médicos a terem de prescrever medicamentos em função da substância activa do medicamento e não em função da sua marca - independentemente de se tratar ou não de genérico. Mais, se o médico quiser prescrever um medicamento no qual tenha confiança para uma determinada terapêutica - até porque, segundo os próprios médicos, a substância activa em comum não é factor suficiente para garantir que dois medicamentos são iguais -, pode ver-se desautorizado quer pelo próprio paciente, quer pelo farmacêutico, dado que o primeiro pode escolher que medicamento realmente pretende (art. 120.º-A, n.º 3, aditado ao Decreto-Lei n.º 176/2006) e o último deve dispensar o medicamento de menor preço (art. 120.º-A, n.º 2). A barbárie legislativa vai mais longe: se o médico quiser vetar o direito de opção do doente, então tem de emitir um parecer técnico com vista a justificar «a insusceptibilidade de substituição do medicamento prescrito» (art. 120.º-A, n.º 3, al. b)).

Não é preciso ser-se doutorado em Medicina para se chegar à conclusão de que estamos aqui perante uma tremenda irresponsabilidade e inconsciência do legislador na medida em que (i) se os farmacêuticos já se apresentam, não raras vezes, como alternativa aos médicos, aconselhando os pacientes, agora aumenta o número de oportunidades para que esta tendência se mantenha, e que (ii) muitos pacientes não só verão a tentativa de lhes ser impingido um medicamento diferente daquele que o médico prescreve como outros tenderão a fazer a opção por medicamentos cujo valor se adeque à sua capacidade económica se vingar a ideia (falaciosa) de que «medicamentos com substâncias activas iguais são medicamentos exactamente iguais entre si». Esta ideia é tanto mais perigosa se considerarmos que vivemos numa época em que as dificuldades económicas fazem a diferença na tomada de decisão do dia-a-dia e que a ideia de a marca branca ser igual à marca principal prolifera nos mais diversos produtos.

À primeira vista, poderia julgar-se que o que está aqui verdadeiramente em causa são critérios economicistas (do ponto de vista do doente). Porém, é caso para dizer que o que é barato pode sair caro e que o que é bom acaba por ser sempre barato. Para aqueles que exultam com o recente acordo celebrado entre o Governo e a indústria farmacêutica para a redução da despesa com medicamentos em €300 milhões, a entrada em vigor dos recentes diplomas são um verdadeiro balde de água fria: afinal, doentes menos informados correm o risco de levar para casa medicamentos diferentes dos que o médico prescreve mas que são os mais baratos, ainda que tal não signifique que são igualmente eficazes. Ora, regra geral, são os medicamentos mais baratos que beneficiam da comparticipação do Estado, questionando-se se a nova legislação acaba mesmo por reforçar a poupança feita pelo Estado no acordo celebrado com a indústria farmacêutica quando o Estado acaba por gastar mais... por força da Lei.

Finalmente, e por causa do anteriormente exposto, importa definir que papel pretende o Estado reservar aos médicos: existem instruções dadas aos gestores hospitalares e aos médicos para que haja uma poupança na utilização de recursos, sabe-se que as enfermeiras podem vir a realizar partos em substituição dos médicos, os farmacêuticos já aconselham doentes sobre que tipo de medicação devem escolher e agora passa a ser o próprio doente a poder fazer essa escolha. Pouco faltará para que ao doente baste responder a um questionário num sistema de atendimento automático e obtenha, em segundos, um relatório emitido pela máquina sobre o que deve fazer para debelar o seu problema.

Posto isto, lanço quatro questões: afinal, para que serve um médico? O que será do médico dentro de 10 anos? Serão os médicos mercenários que funcionam segundo os interesses de marcas? O que são actos médicos e por quem podem ser praticados?

Julgo que é importante que a Ordem dos Médicos (OM) continue a intensa batalha que tem desenvolvido na defesa da classe e para a qual muito tem contribuído o actual Bastonário - não só pelo que me vou apercebendo no dia-a-dia, como também pela sensibilidade de muitos médicos que expressam a sua opinião nos mais diversos fóruns.

Neste quadro, a minha sugestão - utópica ou não - passa pela apresentação de um requerimento pela OM ao Ministério da Saúde - caso não haja resposta, poder-se-á estudar a propositura de uma acção administrativa especial para a prática do acto legalmente devido (art. 67.º do Código de Processo dos Tribunais Administrativos) -, no qual questione relativamente à quarta e última pergunta que apresentei [O que são actos médicos e por quem podem ser praticados?]. Julgo que a resposta será determinante para saber que importância dá o Governo aos médicos e, mais importante ainda, ajudará a separar as competências dos diversos profissionais (e amadores) da área da saúde, evitando conflitos de competências, a vulgarização e desautorização do médico e aquilo que o actual Bastonário José Manuel Silva chama (e bem) de «diluição de responsabilidades», e que, caso algo corra mal, poderá dificultar a atribuição de responsabilidades a um agente específico e ameaçar os interesses do doente.

A Ordem dos Médicos e o poder disciplinar: o caso do alegado cirurgião abusador.

O Público de ontem dá conta do caso de um cirurgião que terá «molestado sexualmente 15 das suas doentes». As investigações da Inspecção-Geral das Actividades em Saúde e da Polícia Judiciária parecem não deixar margem para muitas dúvidas relativamente ao grau de culpa do arguido a quem o Ministério Público imputa a prática de 30 crimes. Porém, a pena de suspensão do exercício da profissão até 5 anos ou a expulsão da Ordem dos Médicos - de acordo com os artigos 12.º, 17.º e 18.º do Estatuto Disciplinar dos Médicos - não só não aconteceu como o Bastonário José Manuel Silva afirmou que a Ordem aguarda a conclusão do processo em tribunal. Estranho, porém, é o facto de o Bastonário considerar que três anos de suspensão do exercício da profissão são suficientes para sancionar o conjunto de crimes cometidos pelo arguido. Estará a Ordem dos Médicos impossibilitada de desenvolver um processo disciplinar interno independentemente do que corre termos nos tribunais?

A passividade da Ordem dos Médicos é, em certa medida, compreensível, ao pretender jogar pelo seguro e não querer arriscar a aplicação de uma sanção disciplinar que seja contraditória a uma eventual condenação. Um arguido com posses e influência é capaz de muito, sobretudo com um bom advogado. Todavia, a Constituição, a jurisprudência e o próprio Estatuto Disciplinar dos Médicos parecem ter um entendimento diferente sobre esta matéria, senão vejamos:

• O art. 32.º da Lei Fundamental distingue entre processo criminal (n.ºs 1 a 9) e processo disciplinar (n.º 10). Ambos podem coexistir em simultâneo, desde que o segundo assegure «ao arguido os direitos de audiência e defesa»;
• Entende o Supremo Tribunal Administrativo que «o processo disciplinar é distinto e autónomo do processo penal, assentando essa autonomia, fundamentalmente, na diversidade de pressupostos da responsabilidade criminal e disciplinar, bem como na diferente natureza e finalidade das penas nesses processos aplicáveis». Num outro acórdão, o STA alerta para «a autonomia entre os processos disciplinar e criminal, que se caracteriza, no essencial, pela coexistência de espaços valorativos e sancionatórios próprios, tendo em conta a diversidade dos interesses específicos a que se dirige cada um daqueles procedimentos sancionatórios». Temos ainda outro acórdão que vai neste sentido;
• A al. a) do art. 18.º do Estatuto Disciplinar dos Médicos admite a pena de expulsão quando «tenha sido cometida infracção disciplinar que também constitua crime punível com pena de prisão superior a três anos». Não é preciso que os factos imputados ao agente tenham sido punidos, é necessário que sejam passíveis de serem punidos. Se os elementos do tipo de crime estiverem preenchidos e forem dados como provados, após investigação da Ordem dos Médicos, esta entidade poderá aplicar a pena de expulsão.

Isto quer dizer que as investigações podem ser autónomas e determinar penas diferentes sem ser necessário aguardar por uma sentença condenatória do tribunal. Os processos são distintos, as sanções são distintas. A Ordem dos Médicos não tem de esperar pelo tribunal para fazer justiça e nem tão-pouco é obrigada a agir em função do que vier a ser decidido em juízo. Este foi o entendimento do STA aqui e aqui. Assim sendo, parece claro que a Ordem dos Médicos tem a possibilidade de impedir que o ora arguido continue a exercer a profissão agindo de acordo com a legalidade porém à margem da investigação do Ministério Público, podendo, no entanto colaborar com esta entidade na busca da verdade material.